Kommentarer: 1
13. februar, 2012

Simen Markussen

Simen Markussen (f. 1978) er forsker ved Frischsenteret og Phd samfunnsøkonomi fra UiO.

Stor galskap

Det er ikke alltid større er bedre. Beslutningstakere har ofte overdreven tro på synergieffekter og slår sammen enheter som trolig aldri burde vært slått sammen.

Det kan være mange grunner til å tro at sammenslåinger gir økt effektivitet. En kan oppnå mer samarbeid, økt spesialisering, redusert administrasjon og bedret informasjonsflyt, sammenlignet med en situasjon der ulike enheter jobber hver for seg. Det er for eksempel gode grunner til å tro at en god del norske kommuner er for små, både til å rettferdiggjøre en egen administrasjon og til å kunne tilby et fullgodt tjenestetilbud til sine innbyggere.

I noen tilfeller er det opplagt bedre med større enheter. Å drive énmanns flyttefirma er opplagt ikke så lurt, siden det blir veldig vanskelig å flytte tunge ting. I slike tilfeller er verdien av to personer som samarbeider større enn hva de kan klare enkeltvis. En skole med 15 elever og én lærer kan vanskelig tilby topp undervisning innenfor alle fag, rett og slett fordi det skal mye til at den samme læreren er kompetent innenfor alle fag, og fordi vedkommende må undervise på flere nivåer samtidig.

Samtidig er det ikke opplagt at større alltid er bedre. I andre sammenhenger har en allerede etablert det vi kanskje kan kalle funksjonelle samarbeid. Om en ungdomsskole har lærere som dekker alle fagbehov, er det ikke sikkert at det har noen gevinst å doble størrelsen slik at en får f.eks åtte parallelle klasser i stedet for fire. I mange former for produksjon har teknologisk utvikling gjort det mulig å produsere mye mer uten i tilsette flere folk. I slike tilfeller har sammenslåinger og storskalaproduksjon en åpenbar gevinst. Men om man for eksempel slår sammen to ungdomsskoler, må man likevel ha akkurat like mange lærere per elev. Industriens storskalagevinster slår altså ikke inn i mange former for offentlig serviceproduksjon.

Omstilling koster
Riktig størrelse kan altså være både stor og liten, det avhenger helt av hva en gjør. Det er i seg selv en god grunn til å tenke seg godt om før en gjennomfører store sammenslåinger. I tillegg er det viktig å være klar over at slike omstillingsprosesser i seg selv ofte er kostbare. En sak er midlene som brukes til selve omstillingsprosessen (alt fra flytting til IT-systemer til grafisk profil), vel så viktig kan det være med skjulte kostnader så som økt sykefravær, ansatte med verdifull kompetanse som slutter og dårlig kvalitet på tjenestene som leveres i en omstillingsperiode.

Det kan finnes mange eksempler på dette. Et svært aktuelt eksempel er sammenslåingen av Oslo-sykehusene til det nye Oslo Universitetssykehus. Flere studier har hevdet at disse sykehusene allerede er så store at muligheten for storskalagevinster for lengst er brukt opp.   Det er derfor vanskelig å forstå at omorganiseringen skal gi store besparelser. I steder virker det som om det både kommer til å bli dyrt og at det skaper en masse frustrasjon, sinne blant ansatte og trolig også dårligere kvalitet på tjenestetilbudet til pasientene.

Et annet eksempel som også har enda større omfang er opprettelsen av NAV.   Til grunn for beslutningen om å slå sammen Trygdeverket, AETAT og deler av sosialtjenesten til NAV lå det en offentlig utredning   fra det såkalte Rattsø-utvalget (NOU 2004:13). Dette utvalget ble bedt om å vurdere ulike organisasjonsmodeller for velferdsetatene, og spesielt viktig var det å løse problemet med såkalte ”kasteballer” — dvs. brukere som ble sendt frem og tilbake mellom trygdekontoret, AETAT og evt. også sosialkontoret. Dette utvalget gikk inn for å opprette to statlige etater, én med ansvar for arbeid og inntekt og en annen med ansvar for pensjon. Det ble også skrevet en faglig utredning fra Frischsenteret som viste at antall ”kasteballer” nok var en god del lavere enn hva deres rolle i debatten kune tyder på.

Til tross for dette foreslo Regjeringen og Stortinget vedtok å opprette én etat med ansvar for alt. Visjonen var at det skulle være én dør, en skulle forholde seg til én saksbehandler som skulle være ”generalist” og dermed kompetent på alle områder. Resultatet ble det vi kjenner som NAV og som startet gradvis fra og med høsten 2006.

NAV-reform ga sjeldnere jobb
I en snart utgitt artikkel i tidsskriftet Søkelys på Arbeidslivet evaluerer Ragnhild Schreiner og jeg effekten av NAV-reformen på dens brukere. Kom NAVs brukere raskere ut i jobb enn før reformen? Havnet færre på varig trygd? For å gjøre dette benytter vi norske registerdata som gjør det mulig å følge hver enkelt av NAVs brukere fra de kommer inn døra første gang til de begynner i en ny jobb eller mottar varig uføretrygd.   Effekten av reformen finner vi ved å benytte oss av at ulike kommuner gjennomførte NAV-reformen til ulik tid. Vi sammenligner da hvordan en kommunes NAV-brukere eventuelt endrer atferd når denne kommunen går fra å ha AETAT, trygdeetaten og kommunalt sosialkontor til å etablere NAV, relativt til andre kommuner som ikke etablerer NAV-kontor akkurat da. Denne strategien kalles gjerne ”forskjeller i forskjeller” eller ”Differences in Differences”.

Trolig ikke spesielt overraskende for de fleste finner vi at NAV-reformen ikke bidro til at folk kom raskere i arbeid. Tvert i mot førte reformen til at deres brukere sjeldnere kom ut i jobb og til at de brukte lenger tid i trygdesystemet enn tidligere. Så langt strekker vår evaluering seg kun ut 2008 og det kan godt hende at NAV kommer på plass etterhvert og at de negative effektene vi finner kun er midlertidige. Det vil tiden vise. Mitt poeng er likevel som følger: Kaoset som fulgte etableringen av NAV og som vi finner som negative reformeffekter i vårt studie kan ikke ha kommet spesielt overraskende på noen. Regelverket NAV er satt til å forvalte er svært komplisert og troen på at én saksbehandler skulle kunne gi folk gode svar og behandle saker på alle felt, var i beste fall naiv.

Det er i tillegg betydelige skjulte kostnader ved å gjennomføre slike omlegginger. Mye tyder på at NAV i omstillingsprosessen har mistet mye personell med høy kompetanse på de regelverkene de var satt til å forvalte. Videre var omstillingsprosessen preget av høyt sykefravær, som både er kostbart for samfunnet og fører til økt belastning på dem som er igjen på jobb.

Før en vedtar en omstilling bør en derfor se for seg betydelige gevinster. I iveren etter endring kan en lett glemme å ta inn over seg hele kostnadsbildet.

  • Simen Markussen  (f. 1978) er forsker ved Frischsenteret og Phd samfunnsøkonomi fra UiO.
Kommentarer: 1

Vi forventer en sivilisert debattform uten personangrep. Minerva forbeholder seg rettent il å fjerne upassende kommentarer.

XHTML: Tillatte tag'er: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

1 kommentar

  1. avatar
    Morten Horn skrev

    Jeg har jobbet ved Norges største sykehus, Ullevål sykehus i 10 år. Før det jobbet før jeg ved atskillig mindre sykehus, i Bodø og i Tromsø. Erfaringen min - som nesten alltid bekreftes når jeg snakker med andre kolleger som har jobbet både på store, mellomstore og små sykehus, er at effektiviteten gjennomgående er bedre på de litt mindre sykehusene.

    Det er særlig én ting man oppnår på et lite sykehus, som er vanskeligere å få til på de store, og som i liten grad lar seg avbilde i et klassisk organisasjonskart: Det er alle mulighetene for snarveier og kjappe løsninger. Det blir særlig tydelig ved de sykehusene som har en ordentlig personalkantine, dvs. en kantine der nesten alle legene (og evt. andre yrkesgrupper) spiser lunsj, fortrinnsvis uten tilgang for pasienter og pårørende. "Alle" som har jobbet ved slike sykehus vet hvor effektiv lunsjen er til å møte og bli kjent med kolleger, gjøre avtaler, stille noen kjappe spørsmål.

    På store sykehus er disse møteplassene - mulighetene - mindre. Dersom vi vil diskutere en pasient må vi som regel sende internhenvisning i posten, eller vi må calle på vakthavende - en lege vi ofte ikke kjenner. Dette medfører masse unødig og "uproduktiv" lege-handling rundt pasienten - som visst kan bidra til å gi inntrykk av grundighet og at "noe skjer" - men som likevel er en ineffektiv måte å løse utfordringen: Pasienten skal ha en skikkelig vurdering og komme raskest mulig gjennom systemet.

    Det at vi ikke kjenner hverandre skaper også problemer. Det blir lettere å "krangle", dvs. at man står steilt på hva som er nedfelt i regler og avtaler, framfor å være litt fleksibel og "ta pasienten innimellom", finne en åpning i programmet, etc. Det blir vanskeligere å vite om du egentlig kan stole på rådet du fikk over telefonen, fra en lege du aldri har møtt. Du vet ikke helt hvordan du skal tolke det, når en helt fremmed lege påstår at "denne pasienten haster det med!", og må kanskje bruke mer tid på å få informasjon slik at du kan prioritere, framfor å ta det kollegaen sier på "face value".

    Etter 10 år på Ullevål har jeg løst disse utfordringene ved å bygge meg et stort kontaktnett. Jeg kjenner kolleger på de fleste avdelingene vi samarbeider med, jeg har bygget opp et godt (telefon-) forhold til viktige postsekretærer, jeg har mange av de viktige snarvei-telefonnumrene i hodet, og jeg kjenner "gangen" slik at jeg vet hvordan jeg raskere kan sluse pasienten gjennom hinderløypa. Men det har tatt tid å bygge opp denne lokalkunnskapen - og på et så stort sykehus som OUS er det enorm utskiftning, slik at lokalkunnskapen min stadig utfordres, må oppdateres.

    Enda verre blir det når ledelsen gjør store strukturelle endringer, som virkelig rokker ved det landskapet jeg har gjort meg kjent i. Da kommer et enormt effektivitetstap, når jeg må starte fra bunnen av, lære meg å kjenne nye mennesker, lære nye telefonnummere og henvisningsrutiner, bygge opp tillit og personlig kapital hos nye mennesker jeg ikke har møtt.

    Jeg tror egentlig at de som sitter i administrasjon og ledelse vet nøyaktig hva jeg snakker om: Det er akkurat slik de selv opplever det, i sitt eget arbeidsmiljø: Betydningen av erfaring, lokalkunnskap, bekjentskaper, kjenne saksgangen. Det merkelige er imidlertid at når de skal gjøre vedtak for oss, oss på "golvet", så glemmer de helt hva som er avgjørende for at de selv skal fungere best mulig, utnytte sitt potensial mest mulig.

    Omorganiseringer - og særlig sammenslåinger - er uhyre risikabelt, i hvert fall i det korte perspektiv. Ting skal fungere skikkelig dårlig for at det skal lønne seg å omorganisere, og selv da er det en klar mulighet for at omorganiseringen bare fører til (etter en periode med vannvittig dårlige forhold) at tingene fungerer skikkelig dårlig, bare på et annet vis enn før. Jeg har mer tro på Darwin: Et godt system utvikles gjennom evolusjon, der de best egnede løsninger gradvis vinner fram, bare den naturlige seleksjon for holde på uforstyrret. Naturligvis trengs visse overordnede føringer - men de bør legges med ydmykhet og varsomhet, og ikke minst med et våkent øre for hva fagfolkene på bakkenivå har av råd og innspill.

    Dvs., stikk motsatt av den prosessen som har vært rundt OUS-fusjonen.