Fast Spaltist

Faglig overtro

Mediesirkuset rundt Breivik-saken illustrerer at mange fagpersoner innen psykologi og psykiatri utviser en skråsikker selvsikkerhet rundt egne faglige vurderinger og intuisjoner som vanskelig kan forsvares faglig.

Mediesirkuset rundt Breivik-saken illustrerer at mange fagpersoner innen psykologi og psykiatri utviser en skråsikker selvsikkerhet rundt egne faglige vurderinger og intuisjoner som vanskelig kan forsvares faglig.

For å ha sagt det med en gang: Det følgende handler i liten grad om Anders Behring Breivik, og i stor del om fagpersonene som til stadighet uttaler seg i saken. Det handler om fagpersoner, enkelte med lang erfaring som rettssakkyndige, andre som blir brukt til utredninger i eksempelvis barnevernet. Og det handler om utsagn disse kommer med i media som i beste fall underkommuniserer usikkerhet, og som i de verste tilfellene mangler faglig hold. Vi kan håpe at det disse menneskene gjør utenfor media er av et helt annet faglig kaliber enn det de uttaler offentlig, men sirkuset rundt Breivik skaper i hvert fall ikke økt tillit til profesjonene.

Det slående her er ikke bare at fagpersoner kommer til ulike konklusjoner, men at de alle fremstår så sikre på egen konklusjon.

Det første som nå burde være åpenbart, er at dette er et felt der høyt utdannede og godt ansette fagpersoner kommer til klart forskjellige konklusjoner på til dels identisk grunnlag. Det burde ikke være en kontroversiell påstand. Tydeligst ser vi dette ved at de to rettspsykiatriske ekspertutredningene kom til motsatt tilregnelighetskonklusjon, men stadig ser vi også gode illustrasjoner på dette i media. For eksempel har vi en Dagblad-sak der rettspsykolog Pål Grøndahl og rettspsykiater Henning Værøy begge uttaler seg etter å ha sittet flere dager i samme rettsal og studert de samme uttalelsene og reaksjonene fra Breivik. Grøndahl forklarer i det tilhørende videoklippet at “hvis [Breivik] prøvde å snakke seg ut av utilregneligheten, så må jeg si han har gjort en dårlig jobb. Jeg syns at han har snakket seg nærmere inn i utilregneligheten, ved å snakke på en sånn måte at han viser hvor sterkt han fortolker virkeligheten på sin helt spesielle måte.” Værøy, på sin side, forteller at han “har ikke observert noen psykotiske trekk som tilsier at han ikke blir erklært tilregnelig etter strafflovens paragraf 44.

I et lignende eksempel fra før rettsaken startet, ble Breiviks brev til VG om tilregnelighetsspørsmålet vurdert av tre psykiatre. Den første, Jo Erik Brøyn, finner flere tegn som er forenlige med en schizofreni-diagnose. Han fremhever paranoia i forhold til de første to sakkyndige, det VG beskriver som “trivielle forklaringer for å tildekke sine vrangforestillinger,” og redselen for å bli medisinert. Han forklarer også at det “er viktig å få frem at selv om man kan ha en alvorlig psykisk lidelse, så kan mye av det man sier være både fornuftig og til ettertanke.” Nestemann ut, Arne Thorvik, finner derimot ingenting som tyder på en psykose eller realitetsbrist i en klinisk forstand, og forklarer at psykoser “kjennetegnes ikke bare av påfallende innhold, men av en påfallende form. Breiviks brev er strukturert bygget opp, enkeltsetninger er godt forståelige selv om budskapet er fremmed for de fleste.” Tilslutt leses brevet av Henning Værøy, som hevder at en “person som er paranoid schizofren og som har en alvorlig sinnslidelse som burde vært behandlet, hadde ikke kunnet skrive dette. Her er det for mye struktur og formuleringer og argumenter. […] Jeg ser ingen tegn til psykotisk sykdom her.

Det slående her er ikke bare at fagpersoner kommer til ulike konklusjoner, men at de alle fremstår så sikre på egen konklusjon: De første sakkyndige hevdet  at Breivik oppfylte fem av fem kriterier for å få diagnosen schizofreni og hadde utvist disse symptomene helt tilbake til 2006, muligens enda lengre. Rettspsykiater Kjersti Narud forklarte i den forbindelse at en “slik diagnose baseres ikke på synsing. Et stort materiale blir gjennomgått av meget kompetente fagfolk som har et spesifikt mandat og må tilfredsstille en rekke formelle krav. Derfor er sjansen stor for at andre fagfolk ville kommet til samme konklusjon. Dessuten skal deres arbeid kvalitetssikres av en kommisjon.” Motsatt vei har psykiatriprofessor Sigmund Karterud uttalt like kraftfullt at han “og de fleste psykiatere vil jeg tro, kan ikke finne spor av schizofreni hos [Breivik]. Schizofreni er en alvorlig psykisk sykdom, som ikke blir borte uten behandling.” Saken er så åpenbar, ifølge Karterud, at Rettsmedisinsk kommisjon er i ferd med å miste all troverdighet. Nå som alle har kunnet observere Breivik i tingretten mener han det “grenser til faglig selvmord å fortsatt insistere på at Breivik er schizofren.

Oversikre eksperter
Denne skråsikkerheten i forhold til egne vurderinger i begge “leire” er ikke noe nytt, og den er heller ikke begrenset til psykiatere og psykologer. “Overconfidence,” la oss kalle det oversikkerhet på norsk, finnes overalt. I sin enkleste form kan man måle dette ved å stille folk spørsmål og spørre hvor høy sannsynlighet det er for at svaret deres er riktig. Det er ikke uvanlig å finne at folk tar feil 20-30% av tiden på spørsmål de er 100% sikre på at de har besvart rett. Dessverre er det heller ikke uvanlig å finne oversikkerhet blant fagpersoner som uttaler seg på eget fagfelt: I en artikkel om emnet blir det blant annet pekt på et studie gjort på en gruppe leger. Når legene var 80% sikre på at pasienten hadde lungebetennelse, så viste nærmere undersøkelser at det bare var 20% av disse pasientene som faktisk hadde sykdommen.

Dette legestudiet viser hvor viktig det er å etterprøve vurderinger. Litt forenklet: Hvis det du sier ikke kan vise seg å være feil ved nærmere undersøkelse, så har du ikke sagt noe. Dette er et sentralt tema i boken “House of Cards,” der psykologen Robyn Dawes gjennomgår forskning på kliniske vurderinger og deres kvalitet. Et viktig poeng er at påstanden om at klinikeren “forstår” noe, må kunne vise seg ved at klinikeren er i stand til å predikere noe han eller hun ikke allerede vet, men som vi kan etterprøve. Hvis klinikeren predikerer dårligere enn enkle, statistiske modeller som bare bruker en brøkdel av informasjonsmaterialet klinikeren har til rådighet, har vi ingen grunn til å stole på de historiene klinikeren gir oss, uansett hvor overbevisende, detaljerte og intuitive de måtte virke på oss.

Slike “konkurranser” mellom klinikere og statistiske modeller har blitt gjort i stor skala i lang tid og resultatene er nokså entydige: Enten vi snakker om klinikeres evne til å predikere akademisk suksess, nytte av ECT (“elektrosjokk”behandling) eller gjentagningsfare hos lovbrytere, viser en lang rekke studier at mennesker er dårligere til å predikere enn enkle statistiske modeller. Ikke bare er vi oversikre på at vi har rett, men vi gjetter også systematisk dårligere enn vi kunne gjort med andre metoder som er tilgjengelig.

Dawes trekker et klart skille mellom det han kaller klinisk prediksjon og det han kaller aktuarisk prediksjon. Aktuarisk prediksjon er det vi kan gjøre på grunnlag av forskning. Vi kan kategorisere en enkelt-observasjon og plassere den i en gruppe som vi kan si noe om som helhet. Dette er slik forsikringsbransjen jobber: Av mennesker i denne aldersgruppen, med dette kjønnet, som bor i en storby, er gift, har bil og røyker, vil x% dø i løpet av et år. Kliniske prediksjoner, på sin side, er prediksjoner der noen hevder å kunne gå lengre og bruke sin faglige ekspertise og erfaring til å si noe om et individ de står overfor utover det statistikken sier om gruppene individet er del av. Det er disse siste Dawes vil til livs. Poenget hans her er egentlig åpenbart: Når fagpersoner kan gjøre en bedre jobb enn andre, er det fordi de har lært gode og nyttige teknikker. De kan ikke si noe med høyere presisjon enn det som er mulig med de verktøyene de bruker.

I mediastyret rundt Breivik-saken bryter fagfolk stadig med prinsippet om aktuariske prediksjoner, der de sitter som en slags sportskommentatorer og uttaler seg om betydningen av hver minste lille reaksjon han har. Psykiater Michael Setsaas, for eksempel, kommer med en lang rekke påstander basert på Breiviks “avvæpnende smil.”

– Jeg opplevde det som et underfundig, overbærende og nedlatende smil det samme smilet jeg har sett hos paranoide som bruker mye energi på å beherske situasjonen i øyeblikket og komme på offensiven. Det tyder også på at han plasserer seg selv i en mye høyere og bedre rolle enn dem rundt seg – for eksempel når han føler at han har overtaket på aktor, sier han.

Setsaas tolker smilet som et utrykk for at 33-åringen har en paranoid grunnholdning: han er hele tida på vakt og mistenkeliggjør omgivelsene sine.

– Det betyr ikke at han har en overbevisende paranoid tilstand og for eksempel er paranoid schizofren, men det forteller sannsynligvis at vi har å gjøre med en mann som har en alvorlig psykisk lidelse. Dermed framstår spørsmålet om hvorvidt han er psykotisk helt åpent, mener den erfarne rettspsykiateren.

Når Setsaas leser ut underfundighet, overbærenhet og nedlatenhet i Breivik og gladelig tolker videre på dette, så har det sikkert underholdningsverdi for lesere. Men er det vitenskapelig?

Hva måtte vi ha gjort for å ha den kunnskapen Setsaas her tror han sitter med? Dersom Setsaas skal ha faglig grunnlag for å diagnostisere på bakgrunn av smil, må forskere ha gjort gode, faglig etterettelige studier der ulike personer – både sinnsfriske og folk med ulike mentale lidelser av ulik alvorlighetsgrad – blir satt i spesifiserte situasjoner og der smilene deres fotograferes eller filmes for deretter å skåres på ulike dimensjoner. I så fall kunne man avdekke om folk som viste et spesifikt smilemønster eller en spesiell type smil, i høyere grad hadde en mental lidelse. Dette har da også forskere faktisk gjort (se for eksempel her og her). Kort oppsummert er det noen særegenheter ved schizofrene (og deprimertes) ansiktsuttrykk, men for schizofrene går det på asymmetriske og unaturlige uttrykk og lavere frekvens av og lengde på smil. Videre er disse forskjellene ikke i nærheten til å kunne brukes på måten Setsaas gjør. Enda viktigere: Det er ikke ett ord om hva disse smilene eller uttrykkene “tolkes som” – her snakker vi om trekk som “unngår øyekontakt,” “hvor høyt hever øyebrynet seg” og lignende. Når Setsaas leser ut underfundighet, overbærenhet og nedlatenhet i Breivik og gladelig tolker videre på dette, så har det sikkert underholdningsverdi for lesere. Men er det vitenskapelig?

Erfaring og illusjon
Trumfkortet som typisk trekkes frem når eksperter skal forsvare at de går utover det de har grunnlag for i forskning, er at de baserer seg på lang og solid “erfaring.” Dette er feil. Vi vet hva som må til for at vi skal lære av erfaring: Vi trenger en klar forståelse av når og hvordan vi kategoriserer “gjetningen” vår som feil, og vi trenger umiddelbar, utvetydig og konsistent tilbakemelding på slike feil. Justerer du kroppen feil når du sykler, velter du. Trykker du feil tangent på pianoet, hører du det. Her kan man lære av erfaring. Men behandler du en person med en langvarig psykisk lidelse som har varierende symptomnivå og påvirkes av en rekke faktorer utenfor din kontroll (og kjennskap), så lærer du ikke “hva som virker” av erfaring.

Ikke bare det: I den grad du tror du gjør det, er det en sterk og overbevisende illusjon drevet av velkjente og etterprøvde psykologiske mekanismer. Dette vet vi. Hadde det vært lett å lære av erfaring i slike situasjoner, kunne vi gitt en lege et glass nyutviklede medikamenter og sagt “vi tror disse virker på depresjon, kan du sjekke på pasientene dine og gi oss en tilbakemelding?” Vi ville ikke trengt å mase om kliniske, randomiserte studier med aktiv placebo-kontrollgrupper og double-blind-metodologi for å kunne fastslå om medisiner virker eller ikke – særlig ikke når slike metoder er langt mer kostbare og vanskelige å gjennomføre – og selv da sliter med å finne troverdige effekter som gjenfinnes av andre forskere som etterprøver resultatene. “Dette vet jeg av erfaring” kunne i slike sammenhenger kanskje sees som en innrømmelse av uvitenhet om egne psykologiske svakheter og eget fagområdes begrensninger?

Siden vi tar utgangspunkt i fagpersoners uttalelser om Breivik kan det være på sin plass å også trekke frem det såkalte Rosenhan eksperimentet som i sin tid (1973) ble publisert i Science[OJR4] . Åtte normale personer oppsøkte ulike psykiatriske sykehus i USA og sa de hørte stemmer. Etter å ha blitt innlagt for observasjon og diagnose oppførte de seg normalt og sa de ikke hørte stemmer mer. Alle ble likefullt diagnostisert som schizofrene, og ingen ble sluppet ut før de aksepterte at de hadde en underliggende sykdom og godtok å bli medisinert. Et anerkjent sykehus som hørte om resultatene, betvilte at noen lignende kunne skje hos dem, og Rosenhan avtalte derfor å sende dem en eller flere psevdopasienter de etterfølgende tre månedene. Av totalt 193 pasienter som kom til sykehuset, ble 41 kategorisert som høyst trolig psevdopasienter av minst en ansatt, og 23 ble ansett som mistenksomme av minst en psykiater. I virkeligheten hadde ikke Rosenhan sendt dem en eneste en.

Det kan åpenbart være at diagnostiske kriterier har blitt bedret siden den gang og at en forsiktig anvendelse av DSM-IV eller ICD-10 kriteriene for schizofreni ikke ville gitt samme resultat i dag som da Rosenhan gjennomførte eksperimentet dengang. Men det er ikke det relevante i vår sammenheng: Det relevante er hva dette sier om verdien av erfaring. De som gjorde vurderinger i begge delene av Rosenhans eksperiment, hadde massevis av faglig erfaring, men tok beviselig feil. Erfaringene fagfolk får i dag, og de psykologiske mekanismene som gir dem følelsen av å lære, er de samme i dag som den gang. De virket ikke da, de virker ikke nå. “Erfaringsbasert” synsing utover det faget åpner for, er kanskje underholdning, men ikke fag.

Dawes gjennomgår i boka si en rekke psykologiske mekanismer som kan forklare hvorfor vi utvikler slike sterke, feilaktige overbevisninger om at vi har solid, erfaringsbasert kunnskap: De gangene vi fikk rett, blir til livaktige og slående minner, og slike minner er lettere å hente frem igjen enn andre. Dette gjør at vi får inntrykk av at vi “stort sett” har hatt rett. Ofte vil vi også utvise “hindsight bias,” en form for etterpåklokskap der vi umiddelbart etter å ha hørt noe “ser” hvordan dette passer med alt mulig annet vi mener, og dermed innbiller oss at vi kunne sagt dette på forhånd og allerede mente det vi nå har lært. Dette har også å gjøre med feilbarligheten til minner, som i større grad er skapt enn det vi føler: Basert på hva vi vet i dag og hvilke oppfatninger vi har, plasserer vi “minnespor” (“memory traces”) inn i en historie som er en slags beste gjetning. Vi “husker” den historien vi konstruerer rundt minner som til dels også endres over tid.

De fleste er friske
En siste forklaring Dawes kommer inn på, virker særlig relevant i forhold til flere av uttalelsene om Breivik: De som har erfaring med eksempelvis schizofrene pasienter, vil kunne merke seg visse typiske trekk. Kanskje får man stadig bekreftelse på at disse er vanlige i pasientgruppen. Etterhvert virker det åpenbart at dette er typisk for pasientene, og man føler man kan kjenne igjen “musa på gangen” og diagnostisere ved hjelp av dette trekket. Men dette er helt feil: Dette betyr overhodet ikke at de som har dette trekket som oftest har denne lidelsen. For å bruke enkle tall og et tenkt eksempel: Av 1000 mennesker vil i snitt 10 utvikle schizofreni. Anta at 8 av disse smiler på en bestemt måte. Av de 990 uten schizofreni antar vi at det er 200 som smiler på denne måten. Det er dermed fire ganger så vanlig å smile på denne måten blant de schizofrene (80%) relativt til normalbefolkningen (19%), men hvis du samlet sammen alle 208 som smilte slik, ville det være bare fire prosent som var schizofrene.

Dette poenget knytter seg til det som kalles “base rate fallacy” Med vårt eksempel: Man må ta hensyn til hvor hyppig smilet dukker opp blant det store flertallet med friske, for å kunne si noe om hvor mange av dem som har smilet, som er syke.

Hvor vanlig er unaturlige smil hos folk ellers i samfunnet som regnes som tilregnelige?

For å illustrere dette kan vi hente frem et innlegg psykiater Jo Erik Brøyn skrev i Dagsavisen i forbindelse med Breivik-saken. Hans argumentasjon følger nesten direkte langs disse feilaktige linjene. Kort fortalt, så forklarer han at han ”i over 10 år har jobbet oppsøkende mot en gruppe pasienter som ikke oppsøker behandling for sine psykotiske plager,” og på den bakgrunn har lært seg å kjenne igjen trekk som går igjen hos disse personene. ”Diagnosen må støttes ved hjelp av små indikasjoner som sammen utgjør et gjenkjennelig mønster.” Når han omtaler kollegaer som er uenige med ham, peker han ikke på diagnostiske kriterier de har oversett eller måleinstrumenter de kunne benyttet – han peker på at de mangler hans erfaring fordi de kun har møtt ”de sykeste pasientene når symptomer er slått ut i full blomst.”

Til Brøyns forsvar så har dagens diagnostiske system blitt kritisert for å fokusere på reliabilitet (sørge for at to uavhengige personer skal være enige om hva som oppfyller angitte kriterier for schizofreni) fremfor validitet (det å sørge for at diagnosen man kommer frem til fanger opp de fenomenet man er ute etter og skiller godt mellom alvorlighetsgrad, videre prognoser osv). Men om så var bør dette fikses ved å utarbeide mer valide metoder – “erfaringsbasert kunnskap” er åpenbart ikke svaret. Brøyn, derimot, hevder at det er erfaring som ville hjulpet, ved at han peker på at organiseringen ”av psykiatri gjør at få leger har hatt anledning til både å se og følge pasienter gjennom alle stadiene i sykdomsutviklingen.

Brøyns tidligere nevnte vurdering av Breiviks brev til VG belyser dermed ytterligere Dawes sitt poeng: Her forklarer Brøyn hvilke trekk ved brevet som minner om ting han har sett i sine pasienter. Han uttaler blant annet: “Paranoiditet i forhold til medisinering er også vanlig blant psykotiske personer,” og at påstanden om at de sakkyndige hadde andre motiver og agendaer “er jo hele grunnlaget for en paranoid forestilling”. Det han ikke sier noe om, men som er relevant i Breivik-saken, er hvor uvanlig slike utsagn ville være hos ikke-psykotiske ekstremister som ble hevdet å være schizofrene uten å være det.

Dette er et mer generelt poeng i vurderingene – vi hører lite om hva som ville være normaladferd. Grøndahl, for eksempel, som beskrives av Dagbladet som en av Norges fremste sakkyndige, klaget på rettsakens første dag over at Breivik var svært ufleksibel og ikke justerte seg, men stadig fortsatte i sitt planlagte spor. I et videointervju noen dager senere er han like oppgitt over at Breivik har forkastet sine egne “fem teorier” for hvorfor de første sakkyndige konkluderte, til fordel for en teori som hadde stått i avisen som han antageligvis trodde ville virke mer overbevisende. Hvis det er galt både justere og ikke å justere seg, hvordan kan man da utvise normal adferd? Hvordan er Breiviks ikke-emosjonelle, tørre beskrivelse av grusomhetene han begikk i forhold til soldaters beskrivelser av kampsituasjoner de har vært i der sivile liv har gått tapt? Hvordan er Breiviks manglende fleksibilitet og emosjonelle utbrudd når han føler seg utfordret relativt til andre som føler seg angrepet (som professorer i Eias Hjernevask-utspørring)? Hvor vanlig er unaturlige smil hos folk ellers i samfunnet som regnes som tilregnelige?

Klarer ekspertene å endre mening?
Det burde nå være tydelig at “dyktige” psykologer og psykiatere fint klarer å tolke samme adferd inn i helt ulike forståelser av Breivik. Når en adferd er forenlig med så forskjellige vurderinger, tyder det på at det ligger lite informasjon i adferden: Den skiller ikke mellom ulike alternative forståelser. Det er i seg selv et varsko. Enkelte ganger sitter man igjen med et inntrykk av at fagpersonene kunne opprettholdt sin mening om Breivik nesten uansett hvordan han oppførte seg.

Kanskje kunne det være en ide å alltid stille fagpersonene et oppfølgingsspørsmål etter at de har konstatert hva de føler om Breivik: Hva slags adferd kunne Breivik utvist som ville fått deg til å endre mening? Kan man ikke gi et godt svar på det, har vi åpenbart ikke å gjøre med aktuariske prediksjoner der observerbare trekk ved Breiviks adferd hjelper oss å kategorisere ham i en gruppe vi har informasjon om. Da er vi i stedet over i fortolkningsland der fagpersonen bruker sin erfaring og intelligens til å flette nye detaljer inn i en historie vedkommende allerede har landet på.

Nå skal det sies at det hender at noen endrer mening, også i dette fagfeltet. Denne gangen var det psykiatriprofessor Einar Kringlen. Etter å ha besøkt retten uttalte han at

Alt er [i den første sakkyndige rapporten som han tidligere hadde forsvart i media]  tolket i retning av vrangforestillinger. Men verdensbildet hans er ikke uten kontakt med denne verden. De sakkyndige i den første rapporten landet for lett på at forestillingene hans var bisarre, der andre kunne sett dem mer i sammenheng med det ekstreme politiske synet hans.

Videre sier han noe som tyder på at fortolkningsintensiteten blant fagpersoner i denne saken har blitt så kraftig at Breiviks faktiske adferd forsvinner bak lag av fortolkende, kliniske fortellinger:

Det var nyttig å høre og se hvordan den tiltalte oppførte seg. Det gir et helt annet bilde enn det du får ved å lese referat i avisene og det inntrykket jeg fikk av mannen fra den første rapporten, sier Kringlen.

Jeg har hverken fasiten eller kompetansen til å vurdere Breivik etter faglige kriterier, men jeg mener jeg har kompetanse til å vurdere en del av de faglige utspillene som har fremkommet i media. Det er fristende å avslutte med Grøndahl, som i det tidligere omtalte videointervjuet kommer inn på Breiviks “fortolkninger og hans kunnskaper, såkalt, om rettspykiatri som jo er noe av det merkeligste jeg har hørt på lenge.

Da har han ikke fulgt godt med.

Kjære leser!

Bli abonnent! Da får du tilgang til alle artikler og papirutgaven. Det tar under ett minutt.

49,- /måned
Allerede abonnent? Logg inn

Fra forsiden