KOMMENTAR

Noe er galt i helsevesenet – og det skyldes ikke korona

Hvis 100 intensivpasienter skaper krise, vitner det om en akutt administrasjonskrise i helseforetakene som må løses før omikron skyller over oss.

Publisert Sist oppdatert

30. november var det 246 inneliggende pasienter med Covid-19 på norske sykehus og statsminister Jonas Gahr Støre holdt pressekonferanse i marmorhallen i Stortinget: «Vi må lære oss å leve med viruset», startet han med å formidle, før han fortsatte: «Vaksinedekningen i Norge er god. Derfor tåler vi mer smitte i samfunnet nå enn tidligere i pandemien.»

Selv om statsministerens pressekonferanse var for bare ni dager siden, fremstår det allerede som tapt tid.

Denne uken var antallet pasienter innlagt på sykehus med Covid-19 vokst til 320, med 100 på intensiv – og tonen fra Statsminister Jonas Gahr Støre har fått en helt annen lyd: «Nå er situasjonen så alvorlig at vi må sette inn nye tiltak for å beholde kontroll med pandemien», sa statsministeren. Han forklarte at regjeringen «lytter til fagmyndighetene, og helsemyndighetenes advarsel er tydelig: Vi er allerede nær overbelastning på flere sykehus og i mange kommuner». Dette skyldes ifølge Støre «mangel på fastleger og for dårlig intensivkapasitet».

Støre uttrykte også en bekymring for omikron, og at denne varianten ser ut til å spre seg fort. Det kan absolutt tenkes at omikron vil gi en smittebølge som overvelder sykehusene og som krever smitteverntiltak. Mye er dessverre ennå usikkert om denne varianten, og det finnes et forståelig behov for å kjøpe seg tid mens vi venter på at svarene kommer i form av innleggelsestall for omikron gjennom adventstiden.

Likevel gjenstår det store problemer med de rop om tiltak vi har sett de siste ukene, og de begrunnelsene helsemyndighetene ga da de innførte dem denne uken. Og disse problemene blir ikke borte av at omikron potensielt kan endre hele bildet – snarere tvert i mot.

Norge har et stort helsevesen

For er det virkelig slik som Støre sier at Norge, som har mest helsepersonell i hele verden, likevel har en helsetjeneste som allerede før omikron er i ferd med å bli overbelastet?

For å ta noen enkle tall:

  • Sykehusene skulle ifølge pandemiplanen fra 2014 være dimensjonert for opp til 2500 samtidige innleggelser under en pandemi. Denne planen ble ved oppstarten av koronapandemien revidert til å si at sykehusene skulle klare 4500 samtidig innlagte, hvorav rundt 1200 med behov for intensivbehandling. I skrivende stund er det 314 pasienter på sykehusene, 108 av dem ligger på intensiv.
  • De andre nordiske landene har så langt maktet å håndtere langt flere samtidig innlagte koronapasienter på sykehus som en andel av folketallet enn hva man gjør i Norge i dag. For Island er tallet 233 per million, Danmark 166 per million og Sverige 296 per million. I Norge i dag er det omtrent 60 per million innbyggere.

At smitteverntiltak begrunnes med at helsetjenesten allerede er i ferd med å bli overbelastet, er derfor et argument befolkningen ikke uten videre skal akseptere ukritisk når helsemyndigheter og regjeringen truer med å innskrenke grunnleggende friheter i samfunnet.

Og uansett hva som er grunnen, er det et stort politisk problem at helsevesenet oppgir at de bare kan klare en brøkdel av det pandemiplaner som har ligget der i lang tid, tilsier, og at de ikke er i nærheten av svare ut kapasiteten helseforetakene ble bedt om å forberede seg på i fjor vår. Dette problemet ser også ut som et paradoks, når et land som bruker så store ressurser på helse som Norge, bare makter en liten andel av det pasienttrykket vi har sett håndtert i våre naboland.

Hva hindrer det slitne sykehuset?

For utenforstående er det vanskelig å si nøyaktig hva som er galt i norsk helsesektor, utover at man helt sikkert kan fastslå at noe er galt. Bruddstykker med informasjon om hva som ikke stemmer, er likevel tilgjengelig:

I kronikken Pandemibølgen og det slitne sykehuset skriver Henrik Vogt ved Senter for medisinsk etikk om hvordan helsesektoren ser ut til å ha et ledelsesproblem. Vogt fremhever at sykehusene må ha mer fleksibilitet i driften sin, fordi vi ikke kan ha en stående hær av helsepersonell som til enhver tid har pandemibølge-kapasitet. «Folket trenger en forventningsavklaring: Er dette vi ser nå, den fleksibiliteten helsevesenet kan mønstre?», spør Vogt og fremhever at det i begrepet «overbelastet kapasitet» skjuler seg forhold som er helsevesenets og helsepolitikeres ansvar.

Interessant nok får Vogt svar fra overlege Jon Henrik Laake ved OUS og avdelingsleder Dag Jacobsen, der de i det store og det hele bekrefter Vogts antydning om at det finnes kunstige begrensninger på sykehusenes fleksibilitet, og dermed også kapasiteten. De skriver at sykehusene ikke kan klare mer på grunn av kryssende hensyn som «tilstrømming av pasienter med alle mulige sykdommer, lovfestede pasientrettigheter, økonomiske rammer rundt driften, tilgang til personell med riktig kompetanse, arbeidsavtaler, permisjoner og vaktordninger, smittevern og sykefravær/karantene, kompetanseutvikling og forskning».

«Til sammen avgjør slike forhold sykehusenes evne til å håndtere sine oppgaver», skriver de og proklamerer at ansatte i helsevesenet «nå må bli trodd».

Gjør noe!

Men det store problemet her synes ikke å være hvorvidt man tror på at de forholdene som Laake og Jacobsen trekker frem begrenser fleksibiliteten i helsevesenet, men hvorvidt man anser disse problemene som uløselige utfordringer – eller, tvert i mot, som noe man kan og bør gjøre noe med.

Og det bør man. Økonomiske rammer rundt driften er noe politikerne enkelt kan endre ved et håndslag, og dette er delvis allerede gjort ved at sykehusene allerede har fått mer penger i statsbudsjettet.

Arbeidsavtaler, permisjoner og vaktordninger er forhold som er viktige i den regulære driften av et sykehus, men er ikke noe vi som samfunn kan betrakte som så hellig at vi ikke kan endre på dem krise. Dersom det er mulig å endre på reglene for hvor mange en lov til å ha på besøk hjemme i sin private bolig, så er det også mulig å endre på en vaktordning.

Kompetanseutvikling og forskning er også viktig og bra, men det er ikke så viktig for samfunnet at det ikke kan utsettes i noen måneder om sykehusene må håndtere en smittebølge. Tilstrømming av pasienter med alle mulige sykdommer, kan settes på venteliste så fremt pasientene ikke har en akutt lidelse og lovfestede pasientrettigheter er noe vi også har mulighet til å justere på, dersom det skulle bli nødvendig.

Det gjenstående forholdet som Laake og Jacobsen fremhever at begrenser kapasiteten blir dermed tilgang til personell med riktig kompetanse. De to er ikke alene om å ha denne bekymringen. På sykehuset i Østfold uttaler fagdirektør Helge Stene-Johansen at sykehuset ikke anser det som ønskelig å iverksette sykehusets kriseplan, da denne planen innebærer en risiko forbundet med at intensivsengene på sykehuset må bemannes av «intensivsykepleiere i team med ordinære sykepleiere uten spesialistutdanning». Denne argumentasjonen hadde potensielt hatt noe for seg dersom pandemien kom til Norge i går, men det gjorde den ikke. Vi er inne i det andre året med pandemi. Dersom det ikke er mulig for et sykehus i løpet av 1,5 år å få intensivsykepleiere og ordinære sykepleiere til å samarbeide i et team er dette et ledelsesproblem på sykehuset i Østfold, og ikke et nasjonalt problem som bør søkes løst gjennom smittevernloven.

Det er altså en del som antagelig kan gjøres for å avhjelpe situasjonen i sykehusene. Og mye av det handler ikke om nasjonale smitteverntiltak.

Mer permanent kapasitet eller mer fleksibilitet?

Det hører selvsagt også med til denne historien at Laake og Jacobsen har rett i det som er deres hovedanliggende: Den permanente intensiv kapasiteten på sykehusene er for lav, og det er gjort for lite styrke denne. Det er også riktig som Laake poengterer på sin Twitter-konto at intensivkapasiteten ikke kan skaleres opp uten at det får negative konsekvenser. Vi kan antagelig ikke få mer kvantitet i antallet intensivplasser uten at dette vil gå utover kvaliteten på behandlingen.

Men dette er i seg selv ikke et godt argument mot å ha mer fleksibel kapasitet. Kvaliteten på behandlingen ved norske intensivavdelinger er blant den absolutt beste i verden. Under den første smittebølgen reddet norske intensivleger livet til 8 av 10 pasienter, det er langt høyere enn i flere andre land, der overlevelsesraten ved innleggelse på intensiv har vært betydelig lavere.

Det er forståelig at de ansatte ved intensivavdelingene ønsker å holde på et system der de fremdeles kan tilby så god behandling som mulig til den enkelte pasient, men dette ønske ignorerer det faktum at vi nå befinner oss i en situasjon der kvantitet er en kvalitet i seg selv.

Dersom det kommer en stor smittebølge, er det mye bedre for det norske samfunnet å kunne behandlet mange pasienter med noe lavere kvalitet i behandlingen, fremfor et heldig utvalgt mindretall med høyere kvalitet. Og en stor smittebølge kan komme selv om vi skulle innføre strenge tiltak, og er altså uansett noe sykehusene må forberede seg på. Og også om det er teoretisk mulig å holde smitten lav, må vi kunne diskutere forholdet mellom kostnaden ved tiltak og kostnaden ved redusert kvalitet i behandling. Dette er prioriteringsdebatt av samme type som vi hele tiden må ha for bruken av helseressurser. Og da er målet er sjelden å tilby den teoretisk best mulige behandlingen i hundre prosent av tilfellene, fordi kostnaden ved å gjøre det kan overstige nytten.

Fremfor å diskutere hva hva som er best av større permanent kapasitet og mer fleksibel kapasitet burde debatten derfor handle om hvordan vi kan få til mer av begge deler, fremfor å holde de to alternativene opp mot hverandre. I hvert fall så lenge det er slik at hvilken samfunnsorganisering vi har – når barene stenger, hvorvidt vi kan feire bryllup, hvorvidt vi får tatt avskjed i begravelser og hvorvidt kulturlivet overlever vinteren – er noe som direkte knyttes opp til hva intensivavdelingen kan klare. Enhver begrensning på intensivmiljøenes kapasitet bør identifiseres, fremheves og fjernes.

I fravær av en debatt om hvordan dette best kan gjøres, blir det stadig vanskeligere å argumentere for smitteverntiltak begrunnet i helsevesenets kapasitetstutfordringer.

Debatten tidligere denne uken gjorde Helsedirektør Bjørn Guldvog knapt et forsøk på å forklare hvor mye det vil være mulig å skalere opp kapasiteten, med henvisning til at ethvert forsøk på å skalere opp kapasiteten for covid-19-pasienter vil måtte gå utover andre pasientgrupper.

Det har Guldvog selvsagt også rett i, men det er ikke dermed opplagt at det ikke skal gjøres av den grunn. Tiltakene han i stedet ønsker seg, går nemlig også utover svært mange grupper. Og befolkningen har krav på å få vite hva dette reelt sett betyr når inngripende tiltak i deres hverdag introduseres. Når denne informasjonen ikke helt tydelig fremkommer, men i stedet innbakes i tåkeprat, er det alt annet enn tillitsvekkende.

Et felles ansvar for politikere, helseforetakene og sykehusledelsen

Da smittevernloven først ble tatt i bruk for å stenge ned Norge våren 2020 var dette fordi landet stod i en akutt helsekrise. En løpsk koronapandemi kunne tatt livet av tusenvis av uvaksinerte nordmenn og fullstendig overveldet sykehusene med pasienter de ikke ville maktet å behandle, og hvor ingen skalering og ingen fleksibilitet ville vært nok.

Denne høsten har vi vært i en helt annen situasjon. Tilnærmet hele befolkningen er vaksinert, og arbeidet med å sette den tredje vaksinedosen på de eldste har kommet godt i gang. Dette tiltaket fungerer meget godt, og gjenspeiles i dødsstatistikken: De siste fire ukene har det vært 175 covid-19 assosierte dødsfall, hvor på gjennomsnittsalderen for de døde er på om lag 83 år.

Gjennom høsten har det likevel vært gjentatte oppslag fra sykehus med tilnærmet sprengt kapasitet. Men på flere av disse sykehusene er realiteten den at sykehuset har flere inneliggende pasienter som er utskrivningsklare, enn de har koronapasienter. Antall koronapasienter er langt, langt under det andre land har maktet, og en brøkdel av det våre egne planer sier vi skal klare. Samtidig ser det ut til å være en rekke forhold av det ville være mulig å endre på, for å øke kapasiteten. Det er et felles ansvar for politikere, helseforetakene og sykehusledelsen at disse problemene ikke er løst.

Nå kommer omikron inn fra siden og gir sykehusdirektørene et nytt argument for tiltak. Og det kan være nødvendig: Mens vi venter på mer informasjon om hvilken sykdomsbyrde omikron vil gi, og mens håper på det beste, er det allerede klart at viruset kan spre seg svært raskt og at det dermed potensielt kan bli stygt. Men at omikron kan begrunne tiltak, betyr ikke at problemene i sykehusene med ett er blitt irrelevante. Tvert imot blir det svært viktig for samfunnet å få et klart bilde av hva kapasiteten i sykehusene faktisk kan være, og hva vi må gjøre for å få det til, når vi skal finne en vei gjennom den bølgen som står foran oss.

Powered by Labrador CMS