Intervju

Hvor farlig er dampen?

- For mange i anti-tobakksbevegelsen er hatet til tobakken, nikotinen og tobakksindustrien sterkere enn ønsket om å redusere den tobakksrelaterte dødeligheten, sier SIRUS-forsker Karl Erik Lund.

– For mange i anti-tobakksbevegelsen er hatet til tobakken, nikotinen og tobakksindustrien sterkere enn ønsket om å redusere den tobakksrelaterte dødeligheten, sier SIRUS-forsker Karl Erik Lund.

Damping (også kjent som e-sigaretter) øker i omfang. For mange er dette langt mindre farlig enn tobakksrøyking, og dermed et godt alternativ. Noen mener bruken er potensielt helsefarlig og oppmuntrer/promoterer røyk. De mener derfor den bør bekjempes som tobakk, selv om det ikke er tobakk.

Brukere som mener det første har organisert seg i Norsk Dampselskap, og her intervjuer styrelederen for foreningen, Kjell Marius Jenssen, forskningsleder Karl Erik Lund i SIRUS, som har markert seg som positiv til damping som et skadereduserende alternativ. (Intervjuet er foretatt pr. e-post).

Hvorfor blir damping og e-sigaretter møtt med så mye skepsis fra aktører på helsesiden?

 – Jeg vil peke på fire, fem forhold. For det første, produktet er fortsatt relativt nytt og skepsis aktiveres ofte ved innovasjoner.

For det andre, produktet ble ved en feiltakelse gitt navnet e-sigarett, mens det i virkeligheten burde hete fordamper. Ordet ‘sigarett’ gir sterke negative assosiasjoner i vårt stadig mer tobakksfiendtlige samfunn. Røyking er blitt vår ‘Gode fiende’ som alle kan enes om å hate. Røykerne er desimert, sosialt deklassert, diskriminert og stigmatisert, og industrien bak er skandalisert. Å klistre fenomenet damping til den ‘harryfiserte’ og stupidifiserte atferden ‘røyking’ er en bevisst strategi som motstanderne av e-sigaretter bruker, selv om produktet ikke inneholder tobakk.

For det tredje; mange på helsesiden synes å tro at framveksten av e-sigaretter er en konspirasjon iscenesatt av den skandaliserte tobakksindustrien der motivet er å holde forbrukerne nikotinavhengige og opprettholde en atferd som til forveksling kan ligne på røyking. Virkeligheten er at bruken av e-sigaretter til nå har vært utelukkende forbrukerstyrt. Tobakksindustrien lanserte fra 2012 noen typer ‘cigalikes’ på markedet, og de har reklamert for disse på en måte som minner om gammeldags sigarettreklame. Dette har gitt konspirasjonsteoretikerne vann på mølla.

For det fjerde; synligheten av en atferd (damping) som kan minne om en annen og langt farligere atferd (røyking) synes tilstrekkelig for at svært mange legger aktiviteten for hat. Vi må huske på at tobakkskontrollbevegelsen brukte flere tiår på å innføre restriksjoner innendørs for røyking. I deres øyne representerer innendørs damping et steg tilbake i den lange og harde kampen de kjempet for en tobakksfri fellesluft. At damping og røyking egentlig er to distinkt forskjellige praksiser blir for dem underordnet.

…Og det femte…?

– Ja, – og dette er en dyrekjøpt erkjennelse jeg gjerne skulle vært foruten. Men etter mer enn 25 år i tobakksfeltet må jeg beklageligvis si at for mange i anti-tobakksbevegelsen er hatet til tobakken, nikotinen og tobakksindustrien sterkere enn ønsket om å redusere den tobakksrelaterte dødeligheten. Dette er purister der e-sigarettene står i veien for deres visjon om et nikotinfritt samfunn. De betrakter skadereduksjonsideologien som en provokasjon, og ikke som et supplement til den tradisjonelle politikken. De har en tendens til å mistenkeliggjøre oss som mener veien til færre tobakksdødsfall går gjennom skadereduksjon.

Jeg har vært sakkyndig vitne i fem rettssaker mot tobakksindustrien, skrevet tusenvis av sider med bevismateriale til bruk i rettsbehandlingene, men blir likevel tillagt ‘industrivennlige’ motiv. Debattklima er til tider ganske grumsete.

Det skrives mye om føre-var-prinsippet rundt damping, mens vanlige sigaretter selges fritt i Norge til tross for at de fatale langtidskonsekvensene er kjent. Er ikke dette et paradoks? 

– Føre-var-prinsippet har lenge vært det mest brukte argumentet for å opprettholde forbudet mot salg av nikotinholdige e-sigaretter i Norge. Nå, når et EU-direktiv vil komme til å gi produktet markedsadgang fra 2016, er det igjen føre-var-argumentet som brukes for at e-sigaretter skal reguleres strengere enn tobakken. I strid med mange forskeres anbefaling, ønsker mange på helsesiden å regulere e-sigaretter som et legemiddel, og dermed gi produktet dårligere konkurransevilkår på nikotinmarkedet enn de livsfarlige sigarettene.

Politikerne må etter hvert bestemme seg for om de vil erstatte forbudet med regler som vil kunne stimulere til overgang fra tobakk til e-sigaretter, eller om de isteden vil ha regler som gir produktet dårligere tilgjengelighet, lavere attraksjonsverdi og høyere avgift enn tobakken. Politikerne kan også velge å gi e-sigarettene status som et tobakksprodukt og regulere damping omtrent som røyking. Legger man proporsjonalitetsprinsippet til grunn – der styrken i på reguleringene reflekterer forskjellen i potensiell skadeevne – synes det åpenbart at e-sigaretter bør gis konkurransefortrinn i forhold til tobakkssigaretter.

E-sigarettene kom på markedet i 2007, og det er tross alt blitt utført en god del forskning. Hvor lenge kan man påberope seg føre-var-prinsippet?

– Ja, jeg mener kriteriene som beslutningsteori krever for å kunne bruke føre-var-prinsippet ikke lengre er til stede. Det er ikke publisert modeller basert på vitenskapelig resonnement som skulle tilsi at framtidige skadevirkninger av et stort omfang er sannsynlig. Det er også lite sannsynlig at en eventuell skade ved å oppheve salgsforbudet vil være uopprettelig eller alvorlig for nålevende og kommende generasjoner.

Konsistente forskningsresultater viser at brukerne av e-sigaretter nesten utelukkende er røykere eller forhenværende røykere, og at formålet med bruken er å redusere tobakksforbruket, slutte å røyke eller hindre tilbakefall til røyking. Dette brukermønsteret vil, sammen med den store risikoforskjellen mellom tobakk og e-sigaretter, bety at tilgjengelighet til e-sigaretter rent logisk ikke vil skade nålevende generasjoner. Et logisk resonnement vil snarere være at e-sigarettene vil bedre helsen for den store majoritet av brukerne – som altså er de som ellers ville vært røykere.

Har bruken av føre-var-prinsippet noen kostnader?

– Utvilsomt! Kostnadene ved å gi e-sigaretter samme eller dårligere konkurransevilkår enn sigaretter vil blant annet være knyttet til at nålevende og framtidige røykere hindres overgang til en skadereduserende form for nikotinopptak. Prinsippet har også en kostnad dersom ny ungdom som er disponert for sigarettrøyking, forblir uten valgmulighet mellom et farlig og et mindre farlig produkt. Det er sannsynlig at markedsadgang til et substitutt for de livsfarlige sigarettene vil kunne bidra til færre ungdomsrøykere i kommende generasjoner. En annen kostnad er at internettkjøp fra usikre – og kanskje useriøse – forsyningskilder vil komme til å fortsette dersom tilgjengeligheten innsnevres til f.eks. salg fra apotek.

Hvordan ser du for deg en regulering av damp i Norge som vil ha best effekt på røykeslutt?

– To betingelser må være oppfylt for at en metode eller et middel skal ha effekt i avvenning fra sigarettrøyking på befolkningsnivå. For det første må det være vilje blant røykerne til å anvende prosedyren eller remediet. Graden av brukervilje bestemmes av appell og attraktivitet ved selve middelet, ofte i kombinasjons med røykernes forventninger om effekt i røykeslutt. Det siste trenger ikke alltid være tilstede.

E-sigaretter brukes eksempelvis av langt flere enn den minoritet av røykere som har klare intensjoner om å slutte med tobakk. Selv om tre av fire røykere angrer på at de begynte å røyke, har majoriteten av røykerne ingen umiddelbare planer for et røykesluttforsøk. For disse er det altså ikke egne forventninger om effekt ved røykeslutt som stimulerer til bruk av e-sigaretter, snarere at produktet virker som et tiltrekkende alternativ til tobakken eller har andre attraksjoner, som for eksempel smakstilsetninger, utforming, nyhetsverdi, med mer.

Ikke noe annet nikotinalternativ til tobakk har tidligere fått samme positive mottakelse hos røykerne som e-sigaretter. I undersøkelser oppgir røykerne at e-sigarettene langt på vei kan erstatte tobakksrøykingens sensoriske effekter (som for eksempel smak, lukt og berøring), og rituelle, sosiale, fysiologiske og symbolske funksjoner. «Vi kan fortsette å røyke uten å røyke», sier dampere. E-sigaretter har altså et potensial til å nå fram til et segment av røykere uten slutteplaner, og produsere det vi kaller ‘accidental quitters’. Dette er ganske unikt i tobakkshistorisk sammenheng.

… og den andre betingelsen?

– For det andre må middelet også ha en viss effekt når det anvendes i et røykesluttforsøk. Evidens fra kliniske tester, longitudinelle studier og nasjonale tverrsnittsundersøkelser viser at e-sigaretter demper røyketrang, mildner abstinenssymptomer, reduserer sigarettforbruket og har effekt på røykeslutt. En metastudie, en Cochrane-oppsummering og mye anekdotisk evidens støtter disse funnene. Foreløpig er undersøkelsene for få og for lite rigorøse til å kunne avgjøre hvor stor effekten er i forhold til andre sluttemetoder.

Undersøkelser på førstegenerasjons e-sigaretter med svært varierende kvalitet, indikerer at effekten fra disse er noenlunde lik den man vanligvis finner fra nikotinholdige legemidler. Nyere typer – særlig tank-style fordamperen – ser ut til å ha bedre effekt i røykeslutt. E-sigarettenes overlegne popularitet tilsier imidlertid at effekten på befolkningsnivå vil overstige effekten fra nikotinlegemidlene.

Det betyr at det er kombinasjonen av grad av utbredelse av en sluttemetode og grad av effekt som til sammen gir uttelling for røykeslutt på befolkningsnivå?

– Nettopp! Hvis en av komponentene er fraværende, hjelper det ikke at den andre er høy. Opphevelse av forbudet vil øke tilgjengeligheten til nikotinholdige e-sigaretter. Internettsalget vil kunne bli overtatt av detaljister i fysiske utsalgssteder. Dette vil kunne redusere terskelen for bruk, og føre til at flere røykere vil bli brukere noe som kan føre med seg enda flere ‘accidental quitters’.

Å regulere beskatning, bruk og kjøp av elektroniske fordampere etter de samme reglene som gjelder for tobakkssigaretter, vil sannsynligvis kunne hindre en overgang fra det farligste til et mindre farlig produkt for mange av dagens røykere, og befeste tobakkens markedsandel på nikotinmarkedet. En annen ekstremvariant vil være å regulere og emballere fordampere som et legemiddel og kun tillate utsalg fra apotek. Som legemiddel vil produktspekteret innsnevres, produktinnovasjonen forsinkes (på grunn av langvarig uttesting), føre til prisøkning (på grunn av kostbar uttesting) og produktet vil kunne miste mye av sin attraktivitet. Viljen til bruk blant røykerne vil da kunne bli redusert.

Så hva blir din konklusjon?

– Jeg er ikke tilhenger av drakoniske regler som vil redusere bruksviljen av e-sigaretter blant røykere og potensielle røykere. Jeg heller mot at e-sigaretter bør reguleres som en ordinær handelsvare, for eksempel etter samme retningslinjene som gjelder for kosmetikk. Samtidig er jeg sterk tilhenger av strenge regler for produktsikkerhet.

Rapporten om e-sigaretter fra Folkehelseinstituttet fikk mye oppmerksomhet i media fordi den sidestilte nikotineksponeringen fra damping og røyking. Hva viser forskningen om nikotin i aerosol?

– Rapporten var først og fremst nok en solid dokumentasjon på den enorme risikoforskjellen mellom damping og røyking – både for den aktive bruker og for tredjeperson som ufrivillig puster inn henholdsvis damp og tobakksrøyk. Men isteden for å kommunisere dette budskapet valgte FHI ved publiseringen av rapporten å vektlegge at nikotinopptaket kunne være noenlunde det samme. Etter mitt skjønn bidro dette utspillet til en uheldig avsporing av debatten om innendørs regulering av damping.

På hvilken måte?

– Da vi fikk Røykeloven i 2004 var ikke nikotineksponering noe moment i debatten. Vi ønsket den gang beskyttelse mot de andre 4000 kjemiske substansene som oppstår når tobakken forbrenner i en sigarettglo ved ca 700 grader – inklusive kullos, tjærestoffer, tungmetaller etc. Nikotineksponering fra tobakksrøyk forekommer på så lavt dosenivå at det knapt aktiverer fysiologiske reaksjoner, og ble derfor selvfølgelig heller ikke vektlagt i begrunnelsene for Røykeloven for 12 år siden. Å lansere nikotineksponering som en legitim grunn for beskyttelse innendørs virker søkt.

Var FHI-rapporten et bestillingsverk?

– Rapporten var et bestillingsverk, men kun i den forstand at Helseministeren hadde bedt FHI utrede skadepotensiale ved e-sigarettene som underlagsdokumentasjon for departementets behandling av reglene for markeds- og bruksadgang. Det lå i kortene at regjeringen ønsker å lette tilgjengeligheten for anskaffelse av fordampere, men samtidig stramme til reglene for innendørs bruk ved f.eks. å la damping bli regulert etter Røykeloven.

Det var imidlertid lite å hente i rapporten som skulle tilsi at vi trenger samme beskyttelse mot eksponering for aerosol som mot tobakksrøyk. Kanskje var dette noe uventet og kom ubeleilig for Helseministeren? Dette forklarer kanskje hvorfor FHI i sin pressemelding om rapporten måtte hente fram en uvesentlig kuriositet fra sin gjennomgang? Denne påpekte at nikotineksponeringen fra aerosol og tobakksrøyk ikke var vesensforskjellig. Helseministeren lot seg så sitere i pressemeldingen om at dette var en nærmest sjokkartet nyhet for han, og oppslagene i mediene ble jo deretter. «Dampen ikke så ufarlig som vi tror!!» osv.

Men igjen – nikotineksponering i omgivelsesluft spiller en helt underordnet rolle for eventuelle følgeskader, det er de andre forbrenningsstoffene i den tjæreholdige tobakken som er problemet. Så nei – rapporten som sådan var ikke et bestillingsverk som skulle tjene en spesiell politikk, men kommunikasjonen om nikotineksponering rundt lanseringen kunne virke noe regissert.

Hvordan bør damping reguleres innendørs etter din mening?

– Jeg er ikke nødvendigvis uenig i regulering av damping innendørs, men begrunnelsene må være så gode at de tilfører befolkningen forståelse, at de stimulerer til etterlevelse og dermed reduserer håndhevingsproblemer for tilsynsmyndighetene. Skulle man forankre et forbud mot innendørs bruk av e-sigaretter utelukkende på risiko ved nikotineksponering, må man også forby innendørs bruk av nikotinspray og nikotininhalator. Det er jo litt absurd. Det finnes imidlertid irritanter i aerosol som astmatikere og allergikere kan reagere på. Jeg hørte nylig en historie der en damper hadde fylt peanøttolje i tanken, og at dette hadde affisert nøtteallergikere i nærheten.

Hva er det som egentlig skal være objektet for innendørs regulering – dampskyen eller bruksgjenstanden?’

– Jeg må innrømme at det fortsatt er noe uklart for meg hva tilhengerne av et absolutt innendørs forbud faktisk ønsker å regulere – om det er dampen som pustes ut eller om det isteden er utseendet på gjenstanden som brukes? Hvis det er dampen som skal reguleres – hva slags damp er det man da vil forby? Den nikotinholdige dampen? Reglene vil da også måtte omfatte nikotinspray og inhalator, men ikke damp fra nikotinfrie e-sigaretter.

Er det kanskje bare den synlige dampen som skal reguleres? Da vil i så fall reglene også måtte inkludere nikotinfrie e-sigaretter, men ikke spray og inhalator. Kanskje er det kun damp som inneholder propylenglykol? Da vil man også måtte forby scenerøyk og lignende dersom man søker konsistens.

Kanskje er det isteden gjenstanden som er reguleringsobjektet? Er det i så fall gjenstander som i utseende kan forveksles med en tobakkssigarett som skal forbys? Da må dette også gjelde inhalatoren fra legemiddelindustrien, mens de tank-lignende e-sigarettene fortsatt kan brukes. Vel, dette viser hvor komplisert det vil være for myndighetene å lage kjøreregler for damping inne.

Hvem er det som ønsker et absolutt forbud mot innendørs bruk av e-sigaretter?

– De sterkeste talsmennene for sterke restriksjoner for innendørs bruk av e-sigaretter er legemiddelindustrien og tobakksindustrien, som føler sine markedsandeler truet. Sammen med deler av tobakkskontrollbevegelsen har disse drevet lobbying for sterke begrensninger både i salg og i bruk av e-sigaretter.

Action on Smoking and Health (ASH), en organisasjon innunder den britiske legeforeningen, advarer mot innendørs forbud mot e-sigaretter. De mener begrunnelsene er for svake og mener at felles regler for tobakksrøyk og damp vil sende et uheldig signal om at damping er like sosialt avvikende som røyking. Dette vil i så fall kunne svekke et overgangsmotiv blant røykere. Dessuten er det et tankekors å sende dampere, som hovedsaklig består av røykere som forsøker å slutte og nylige sluttere, ut på gata sammen med røykerne. Dette kan øke tilbakefallsraten til røyking.

I en kronikk i Aftenposten hevdet du og en medarbeider nylig at mediene hadde en tendens til å dramatisere helseinformasjon generelt, og spesielt trakk dere fram risikokommunikasjonen rundt e-sigaretter som uheldig. Forsøker media å lage unødvendige skremmende artikler angående damping?

– Med enkelte viktige og svært uheldige unntak, har media etter mitt skjønn formidlet et ganske balansert bilde av damping og e-sigaretter. Etter å ha deltatt i et utall debatter om skadereduksjon, snus og e-sigaretter de siste årene, er min erfaring at media dyrker konflikt og fokuserer på ‘sensasjonelle’ avvikende funn, der vi forskere ønsker å bidra til oppklaring og vektlegger hovedtendenser i resultatene. Vi har litt forskjellige interesser, men det må vi godta.

Hvordan mener du de frivillige helseorganisasjonene har kommunisert i media om e-sigarettene?

– Organisasjoner som Kreftforeningen og Landsforeningen for hjerte og lungesyke har hatt en tendens til å forkle sin propaganda mot e-sigaretter og damp som ‘bekymringer’. Og opptrer avsender som bekymret, aktiveres hos observatøren en positiv forestilling om framsynthet, ansvarlighet og sakkyndighet. Fra en bekymret avsender, som i tillegg representerer en god sak slik som Kreftforeningen, senker vi kravene til evidens. Kreftforeningens følelse av uro er grunn god nok til at media velger å bringe engstelsen videre til opinionen.

Uten noe observasjonsgrunnlag har media derfor kunne lansere bekymringer om at damp vil kunne være kreftfremkallende, fungere som en innfallsport til påfølgende oppstart av røyking, bidra til å renormalisere røyking, holde liv i tobakksindustrien når røykingen forsvinner, at e-sigarettene kan brukes som metode for inntak av narkotika, medføre eksplosjonsfare, øke antall barneforgiftninger, føre til overdosering av nikotin og så videre.

Alle bekymringene vil i sum forankre en diffus forestilling i befolkningen om at e-sigaretter representerer en risiko som i virkeligheten ikke eksisterer. Hvis de ikke korrigeres, og det gjør de som regel ikke, så vil slike oppslag befeste misoppfatninger om relativ risiko mellom damp og røyk, og kanskje gjøre at potensielle brukere av e-sigaretter forblir i sine livsfarlige røykevaner.

Hvem – i tillegg til dere forskere – er det som kan være en korrigerende motvekt til alle disse empiriløse ‘bekymringene’?

– Jeg skulle gjerne sett at brukerforeningen til damperne – Norsk Dampselskap – fikk større oppmerksomhet. Der media, frivillige organisasjoner og myndigheter har presentert halvsannheter og overdrivelser, har Norsk Dampselskap fungert som en autoritativ motvekt med saklig og grundig informasjon til brukerne basert på forskning. Foreningen besitter meget stor kyndighet og bør etter mitt skjønn dras inn i arbeidet med å lage reguleringer for dampen.

Som brukere er dere selvfølgelig genuint opptatt av produktsikkerhet, og med deres kompetanse vil dere kunne tilføre kunnskap og et brukerperspektiv som regulerende myndighet i dag mangler. Det er i det hele tatt et tankekors at ikke helsemyndighetene har åpnet for brukermedvirkning på tobakksfeltet. På andre addiksjonsområder som gambling, alkohol- og narkotikabruk har brukermedvirkningen ført til at politikken har blitt langt mer pragmatisk og human. Etter mitt skjønn ødelegger den lovfestede visjonen om et tobakksfritt samfunn for brukermedvirkning. Under en slik visjon betraktes nikotinistene som en menneskegruppe under utfasing og avvikling. De skal ikke inviteres med blant beslutningstakerne.

Bli abonnent

Da får du tilgang til alle artikler. Det tar under ett minutt.

Prøv i en måned for 1,-
Allerede abonnent? Logg inn

Fra forsiden