Debatt

PrEP er god forebygging, ikke feil prioritering

Bilde: Pixabay

Det er på tide at vi stopper moraliseringen over noens valg og møter hverandre med åpenhet og forståelse.

Torstein Ulserød har i to innlegg på Minervanett (28/6 og 14/7) tatt til orde for at PrEP er feil prioritering av helseressurser. Hans utgangspunkt er delvis i en moraliserende holdning til homofiles seksuelle adferd, delvis basert på hans konklusjon om manglende metodevurdering og kostnadene for samfunnet som Ulserød mener er for høye. Jeg ønsker å imøtegå noen av påstandene og oppklare en del misforståelser.

PrEP som står for PreEksponeringsProfylakse. I korthet går det ut på å gi hiv-negative personer som har større risiko for å bli hiv-positiv forebyggende behandling for å unngå å bli smittet. Det synes som om Ulserød ikke har oppfattet at dette er et tilbud til alle som, etter forutgående vurdering, blir funnet å være i en risiko-situasjon. Både homofile, heterofile og trans-personer har fått dette tilbudet.

Hensynet til smittevern står sterkt i norsk helsepolitikk. Det har også vært oppe flere ganger under Stortingets behandling av forskjellige meldinger og lover. Ved å lese komiteens merknader til Meld.St.34 (Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering) kommer dette klart frem.

Regjeringen bes spesielt å følge opp et metodevurderinger for smittsomme sykdommer fanger opp effekt ut over den enkelte pasient, som samfunnets krav på beskyttelse mot smitte. Selv om Ulserød mener at hiv skal fjernes fra listen over allmenfarlige smittsomme sykdommer, vurderer fremdeles et samlet fagmiljø og de fleste helsepolitikere hiv innenfor denne gruppen.

Frem til nå har Norge ikke lykkes i å redusere tallet på antall nysmittede hiv-positive. De siste årene har dette tallet vært rimelig stabilt. Det er i seg selv et bevis på at forebygging-strategiene så langt ikke har lykkes. Ulserøds utgangspunkt er at homofile må ta ansvar for egen seksuell helse, les: bruke kondom eller være avholdende.

Ingen fribillett til uansvarlig sex

Generelt bruker MSM (menn som har sex med menn) i større grad kondom enn resten av befolkningen. De siste undersøkelsene tydere på litt over 20% i den generelle befolkningen mot rundt 40% for MSM. Det kan virke som om Ulserød ønsker å «ansvarliggjøre» homofile i større grad enn den øvrige befolkningen?

Snarere er vel PrEP en mulighet til å ta større ansvar for egen og andres seksuelle helse.

Ulserød synes å ha den oppfatningen at PrEP er en «fribillett» til uansvarlig seksuell adferd. Så langt er det eneste som er vist gjennom flere forskningsprosjekter at PrEP-brukere ikke endrer adferd som følge av PrEP. Det kan heller leses som at PrEP fyller et tomrom hvor tidligere forebyggingsstrategier ikke har vært tilstrekkelig. Snarere er vel PrEP en mulighet til å ta større ansvar for egen og andres seksuelle helse. Brukerne er beskyttet mot hiv og testes hver 3. måned for alle seksuelt overførbare sykdommer. Dette er med på å dempe det generelle smittepresset i befolkningen for andre allmenfarlige sykdommer, og gir en effekt ut over hiv-forebygging.

Komiteen er klar i sine merknader til Meld.St.34: «ingen skal nektes behandling på grunn av at tilstanden skyldes uaktsom adferd…….Samtidig vil det i noen tilfeller være en sammenheng mellom omlegging av livsstil eller adferd for å oppnå forventet nytte». Alle aktuelle brukere av PrEP må gjennom vurdering og påfølgende veiledning knyttet til seksuell helse og adferd. Slik blir begge disse momentene ivaretatt.

Prisen er på vei ned

Et av Ulserøds hovedargumenter er kostnadene. PrEP er dyrt, er påstanden. Han har rett i at medikamentkostnaden var 70.000 kroner ved innføring av PrEP i 2016. Prisen har imidlertid gått kraftig ned og i skrivende stund er prisen på ca. 43 000. Statens Legemiddelverk har iverksatt trinnpris-regulering, og prisen vil falle til under 30 000 i løpet av året. Satt opp mot kostnaden ved å behandle en hiv-positiv kan man tillate relativt mange på forebygging for å spare noen nysmittede hiv-pasienter.

I tillegg kommer sparte kostnader som følge av redusert livskvalitet med utgangspunkt i hiv som frykt for å bli smittet og stigma etter smitte. (Også en del av vurderingskriteriene i.h.t. Meld.St.34). Det bør legges til at en del PrEP-brukere går på intermitterende behandling (av og på etter seksuell aktivitet), og kostnadene til medikamenter blir da enda lavere.

Gjeldende anbefaling er at personer bør teste seg for SOI’er i forbindelse med partnerbytte, eller hver 3. måned ved hyppigere partnerbytte. Oppfølgingskostnaden for PrEP-brukerne blir således minimal. I beste fall blir flere testet i henhold til anbefalingen, og Olafiaklinikken bekrefter da også at enkelte av PrEP-brukerne, som følge av PrEP, har kommet inn i et test- og behandlingsopplegg de burde ha oppsøkt for lenge siden.

Grundig forarbeid

Ulserød mener at det har vært gjennomført et for dårlig forarbeid før PrEP ble innført i Norge. Det må skyldes en misforståelse. Det norske fagmiljøet (Norsk infeksjonsmedisinsk forening) har vurdert PrEP og gitt sine innspill til Helsedirektoratet. Direktoratet gjennomførte en grundig vurdering av dette, inkludert internasjonal forskning, kostnader og nytteverdi, samt juridiske aspekter og gav sin innstilling til departementet. Jeg setter min lit til at det er gjort en grundig vurdering av et samlet helsefaglig miljø og byråkratene i departementet.

Ulserød etterlyser metodevurdering. Jeg antar at han mener at dette burde vært vurdert av Beslutningsforum. Men før Meld.St.34 har det  vært svært uvanlig å vurdere metoder i Beslutningsforum, som frem til 1/3-2016 kun hadde vurdert 36 metoder. Med stortingsmeldingen er «bagatellgrensen» hevet til 100 millioner NOK, så det vil antakelig være lenge til PrEP kvalifiserer for en slik vurdering. Det bør også legges til at PrEP ble besluttet iverksatt av helseministeren 16/10-2016. Meld.St.34 ble behandlet av Stortingen 29/11-2016.

PrEP ble første gang godkjent som forebyggende behandling i USA i 2012, og er anbefalt av Verdens Helseorganisasjon (WHO), European Centre for Diseasecontrol and Prevention (ECDC) og Centre for Diseasecontrol and Prevention (CDC i USA). Flere europeiske land har innført PrEP som en del av det offentlige helsetilbudet, enten gratis eller med en liten egenandel. De landene det gjelder er Frankrike, Portugal, Belgia, Skottland, Wales og Norge. I flere land pågår vurdering av tilbudet, og i atter andre er det igangsatt prøveprosjekter.

Ulserød påstår overraskende at Helsedepartementet har basert seg på en for enkel juridisk vurdering i denne saken og tøyd reglene langt for å få PrEP inn under blåreseptordningen. Det kan være interessant å få belyst hva Ulserød baserer denne påstanden på. Så lenge hiv fortsatt er definert som en allmenfarlig smittsom sykdom, er forskriften klar på at forebyggende medisiner går inn under forskriften, og så langt er direktoratet, departementet og Stortinget altså klare på at hiv defineres som en allmenfarlig smittsom sykdom.

Moralisering og pekefinger fører til skam og stigmatisering

Da P-pillen ble innført på 60-tallet var det i deler av opinionen de samme moraliserende holdningene som Ulserød gir uttrykk for gjennom sine to innlegg om PrEP her. Det er i dag liten tvil om at innføringen av P-pillen har gitt kvinner mulighet til å ta kontroll over egen seksualitet og kropp på samme måte som PrEP nå gir noen grupper mulighet til å ta kontroll over egen seksuelle helse. For mange homofile er risikoen og redselen for hiv noe som begrenser den enkeltes seksuelle helse kraftig. For å minne om WHO’s definisjon av seksuell helse: “Sexual health is a state of physical, mental and social well-being in relation to sexuality.”

I komiteens merknader til Meld.St.34 beskrives målene for den norske helsetjenesten: «1) helsepolitikken skal fremme helse og forebygge sykdom, 2) helsesektoren skal sikre flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, 3) helsesektoren kan bidra til å redusere ulikheter i helse, 4) helsesektoren skal beskytte den enkelte mot store uforutsette utgifter til helsetjenester.»

Innføringen av PrEP svarer godt på de overordnede målene, med mindre Ulserød mener at det er forskjell på forebygge hiv blant risikoutsatte grupper og å beskytte jenter mot kjønnsvorter (HPV-vaksinen). Begge grupper «ligger rundt uten kondom» som Ulserød antagelig ville sagt det.

Seksualitet har siden middelalderen vært knyttet til skam, og er det er fremdeles knyttet skam og stigma til sex.

Seksualitet har siden middelalderen vært knyttet til skam, og er det er fremdeles knyttet skam og stigma til sex. Spesielt i sitt første innlegg «Fra stigmatisering til frihet på andres regning» legger Ulserød opp til en kraftig moraliserende holdning overfor seksualiteten til en definert gruppe av befolkningen. Dessverre er det slik at moralisering og pekefinger fører til skam og stigmatisering. I verste fall fører det til at enkelte unngår å oppsøke hjelpetiltak, noe han burde være kjent med fra rusmiddelpolitikken.

Det er på tide at vi stopper moraliseringen over noens valg og møter hverandre med åpenhet og forståelse. De jeg snakker med i hjelpeapparatet er jevnt over svært fornøyd med å ha fått PrEP som en del av verktøykassen. Det gir en mulighet til å snakke om seksuell helse uten å moralisere, og samtidig kan de tilby et virkemiddel som fungerer. Et godt utgangspunkt er å akseptere at vi er forskjellige og gjør forskjellige valg.

Først når vi kan møte hverandre åpent og fri for moralisering, kan vi hjelpe hverandre til bedre liv og helse på alle plan.

Fra forsiden