Snoen Blogger

Støre har rett

Helseministeren vil la tunge rusmisbrukere røyke heroin. Les forskningen som viser hvorfor dette er riktig og hvorfor Støre burde gå lenger.

Helseministeren vil la tunge rusmisbrukere røyke heroin. Les forskningen som viser hvorfor dette er riktig og hvorfor Støre burde gå lenger.
 
Den 4. desember 2008 publiserte Minerva min gjennomgang av forskningene på legal utdeling av heroin i flere europeiske land. Teksten gjengis nedenfor.
 
Siden den gang har Stoltenberg-kommisjonen gått inn for det samme, uten gjennomslag i regjeringen. I dag har helseminister Jonas Gahr Støre gått inn for at tunge rusmisbrukere skal få røyke heroin i intervjuer i Erlik Oslo og Dagsavisen. Det skal legges til rette for dette «på sprøyterom, røykerom eller andre avtale områder». Begrunnelsen er at røyking av stoffet har færre skadevirkninger enn å innta det gjennom sprøyter. Støre mener at han skal få regjeringen med seg på dette. Jeg tviler, men håper han har rett.
 
Støre burde imidlertid gått lenger, og støttet heroinassistert behandling.
 
**
 
Forskningen på virkningene av utdeling av heroin til tunge misbrukere i Sveits, Nederland, Tyskland og Canada er ganske entydige. Helsetilstand og sosial funksjonsevne bedres og kriminaliteten går ned, og heroin-programmene virker bedre enn metadon.
 
Formålet med denne artikkelen er å oppsummere hva forskningen kan fortelle oss, og gi leserne anledning til å sjekke dette selv. Avslutningsvis tillater jeg meg også noen egne konklusjoner.
 
Heroin-utdeling (HAT) er et alternativ til metadon-programmer (MMT) som er i bruk i en rekke land, blant annet Norge, og er målrettet mot dem som metadon-alternativet eller andre former for behandling av ulike grunner ikke fungerer for.
 
Svært mye av forskningen omtalt nedenfor er omtalt i en oversiktsartikkel (Fischer m.fl.) publisert i fjor i tidsskriftet Journal of Urban Health (JUH). Her oppsummeres status i de seks landene som har hatt permanente eller midlertidige programmer for legal utdeling av heroin. Mange av de sentrale forskerne bak evalueringene som er gjort i det enkelte land er medforfattere.
 
Sveits
Den evalueringen som på mange måter åpnet opp debatten i andre land omfattet det sveitsiske heroin-programmet fra 1994 til 1997 (Uchtenhagen m. fl. — en kort oppsummering finnes her og et sammendrag av rapporten her).
 
Omtrent to av tre deltakere fullførte opplegget på 18 måneder, og halvparten av dem som droppet ut gjorde det enten for å slutte seg til andre behandlingsopplegg eller fordi de ble stoffrie. Helsetilstand og sosiale indikatorer ble forbedret. Sysselsettingsgraden ble mer enn doblet og kriminaliteten mer enn halvert.
 
Denne studien ble imidlertid kritisert for mangelfull metode av blant annet WHO, særlig fordi den mangler kontrollgruppe. Bare Pernegers lille studie fra Geneve sammenlignet heroin-mottakere med alternative behandlingsformer. Men også denne viser forbedringer i form av bedre mental helse (inkludert færre selvmordsforsøk) og redusert kriminalitet, men ikke i økt sysselsetting eller bedret fysisk helse.
 
En oppfølgingsstudie for perioden 1994 til 2000, publisert i The Lancet i 2001, viste lignende resultater (Rehm m. fl.). Dødeligheten var også betydelige lavere (mindre enn halvparten) enn hos opiatmisbrukere utenfor HAT-programmet.
 
I 2003 ble det publisert to oppfølgingsstudier: Gschwend m. fl. konkluderte som følger: ”In summary, the positive outcomes found at first follow-ups continued to persist regarding somatic and mental improvements, social integration including reduction of criminal behaviour, and reduction of use of illicit drugs.”
 
Den andre studien, (Guttinger et al) konkluderte slik: ”Compared to the situation at entry, the results of the follow-up showed a significant decrease in the use of illegal substances, illegal income and most other variables concerning social conditions, but they also showed an increase in unemployment and reliance on social benefits.”
 
Den negative utviklingen i sysselsetting skiller seg ut her. En annen konklusjon var at livssituasjonen for dem som hadde sluttet i heroin-programmet og dem som fortsatte var temmelig lik.
 
En nyere studie ble publisert i The Lancet i 2006 (Nordt & Stohler). Det dreier seg her om det meget omfattende HAT-programmet i Zürich. Mer enn 7000 pasienter ble behandlet mellom 1991 og 2005.
 
Siden programmet er så omfattende, og evaluert over et så langt tidsrom, kan det også gi svar på en mulig innvending mot utdelingsprogrammer, enten det er metadon eller heroin, nemlig at dette kan gjøre det mindre stigmatiserende og mindre problematisk å bruke narkotiske stoffer, og dermed øke antallet brukere. Antallet nye brukere økte kraftig frem til 1990, men etter endringene i politikken ble trenden reversert, og antallet nye brukere ble redusert fra 850 i 1990 (som riktignok var et toppår) til 150 i 2002.
 
En annen innvending mot HAT er at det ikke i vesentlig grad får brukerne til å slutte med heroin. Det er riktig at dette ikke er hovedformålet, men å gi brukerne et bedre liv. Nordt og Stohler sammenlignet andelen brukere i befolkningen i fire land, og fant at mens Sveits startet på samme eller høyere nivå enn England, Australia og Italia i 1980, og hadde en kraftigere økning enn noen frem til 1990, var andelen lavere og til dels betydelig lavere enn de andre landene ved starten av dette årtusenet, og litt lavere enn i 1980.
 
En god og kortfattet gjennomgang av forskningen på det sveitsiske HAT-programmet ble lagt frem av Ambros Uchtenhagen på en konferanse i England i november 2007. I tillegg til det som allerede er nevnt trakk han frem en halvering i antallet overdosedødsfall og en radikal reduksjon i HIV-smitte, samt at antall deltakere i metadon-tiltak har økt kraftig, slik at HAT i det store bildet ikke kommer til erstatning for metadon, men i tillegg.
 
Nederland
I forskningen på det nederlandske programmet som ble startet i 1998 ble metadon-brukere sammenlignet med en gruppe som fikk både heroin og metadon. Omtrent to av tre holdt seg til heroin-programmet i hele perioden, og en enda større andel gjennomførte metadonbehandlingen. Heroin-brukerne opplevde en betydelig bedre utvikling når det gjelder fysisk og mental helse og hvordan de fungerer sosialt, inkludert kriminalitet. Heroin-programmet var dessuten samfunnsøkonomisk lønnsomt. Den sentrale evalueringen som JUH-artikkelen bygger på kan du lese her (van den Brink m.fl.)
 
Tyskland
Det tyske programmet løp fra 2003 til 2005 og resultatene ble publisert i 2006. En omfattende rapport finnes her. Christian Haasen, som er medforfatter til JUH-artikkelen, har senere publisert en egen gjennomgang sammen med sine kolleger.
 
I motsetning til i Nederland var det i Tyskland betydelig færre som droppet ut av heroin-programmene (2 av 3 fullførte 12-måndersprogrammet) enn metadon-behandlingen. Resultatene ligner imidlertid de nederlandske. Helsetilstanden for deltakerne ble vesentlig forbedret, bruken av ulovlig heroin redusert, og effekten var vesentlig bedre for dem innen heroin-programmet enn for dem på metadon. En kost-nytte-analyse viste at heroin-programmet var samfunnsøkonomisk lønnsomt. Selv om heroin-utdeling er vesentlig dyrere enn metadon-behandling, ble dette mer enn oppveiet av at reduksjonen i kriminalitet var langt høyere enn under metadon-programmet. En senere studie bekrefter den betydelige reduksjonen i kriminaliteten. Haasen fortalte til BBC at i Hamburg, der han har sin base ved universitetet, var 40 av de 90 deltakerne i heroin-programmet i jobb.
 
Selv om programmet var vellykket, har regjeringsskiftet i mellomtiden ført til at utsiktene for videre heroin-utdeling er dystre.
 
Andre land
En foreløpig evaluering av forsøksprogrammet i Vancouver og Montreal (NAOMI) fra 2007 til 2008 ble publisert i oktober i år. Det dreier seg i denne studien om 251 pasienter på metadon hvorav drøye halvparten fikk heroin og resten utgjorde kontrollgruppen. Resultatene er påfallende like det vi finner i de andre landene. Helsetilstanden bedret seg betydelig, kriminaliteten falt betydelig, og en uvanlig høy andel gjennomførte 12-måneders programmet — hele 88 prosent.
 
Også Spania har hatt sine forsøk, og resultatene samsvarer med det vi finner i de andre landene.
 
Storbritannia har i lang tid hatt legalforskrivning i mindre omfang, og gjennomfører for tiden et forsøk som ligner mer på den sveitsiske modellen. Evalueringen ventes neste år.
 
Dåvøy og Lønning er imot
Til NTB sier KrFs tidligere barne- og familieminister og nåværende helsepolitiske talskvinne Laila Dåvøy: ”Helseministerens nye kurs er en fallitterklæring og vitner om at han har gitt opp de tunge rusmisbrukerne i Norge. Å gi ut heroin på resept er et meningsløst forslag som snarest burde skrinlegges.”
 
Det finnes to ulike former for resignasjon. Den ene er å innse at folk kommer til å bruke ulovlige rusmidler også i fremtiden. Det er denne erkjennelsen, at synden er kommet til verden og at himmelrike ikke kan bygges på jorden, eller som Jesus sa — ”de fattige er alltid iblant oss” som Laila Dåvøy kaller resignasjon og vil bekjempe.
 
Den andre resignasjonen er den vi har levd med i norsk narkotikapolitikk i flere tiår. På tross av all god vilje og stadig nye tiltak fortsetter vi å ha høye dødsrater og høy kriminalitet fordi vi av ideologiske grunner nekter å gjøre noe som kan oppfattes som legalisering og aksept av fenomenet.
 
Høyres helsepolitiske talsmann Inge Lønning uttalte til VG at: ”Dette er en blindgate. Hanssen viser til Sveits som har hatt denne ordningen i 20 år, og det er svært delte meninger om noen har blitt hjulpet av det. At ingen andre land har innført dette i løpet av de 20 årene, sier også sitt.”
 
Jeg synes det er merkelig at Lønning ser bort fra at Tyskland, Spania og Canada har latt seg inspirere av det de mener er positive erfaringer fra Sveits, og har gjennomført forsøk med gode resultater. Nederland har både gjennomført forsøk og innført en permanent ordning fra 2006. At det av politiske grunner ikke ser ut til å være aktuelt med permanente ordninger i Tyskland, Spania og trolig Canada er en annen sak. Tyske sosialdemokrater og kanadiske liberalere er for eksempel mer resultatorienterte på dette området enn høyrepartiene i disse landene
 
Når det gjelder de ”svært delte meningene” viser Lønning på min forespørsel til uttalelser fra professor Edle Ravndal (som trekker andre konklusjoner av de sveitsiske oppfølgningsstudiene enn det de sveitiske forskerne selv gjør), Helge Waal (som ser ut til å legge mest vekt på høye kostnader i Norge) og den såkalte Cochrane-rapporten fra 2005.
 
Denne rapporten oppsummerer fire tidligere studier, en fra Storbritannia på 70-tallet, Pernegers studie fra Geneve og to fra Nederland.  De tre siste er omfattet av JUH-artikkelen nevnt ovenfor.
 
Det finnes altså både mer og nyere forskning enn dette, som Høyres helsefraksjon har fått oversendt fra RIO — Rusmiddelbrukernes Interesseorganisasjon. RIO har for lengst tatt et klart standpunkt mot heroin på resept, og publiserte på mandag sin egen gjennomgang av hvordan de ser på forskningen på området. Denne er for øvrig rimelig balansert.
 
Helge Waal har også gjort en gjennomgang av forskningen i forbindelse med en konferanse i slutten av oktober.
 
Cochrane-rapporten er svært forsiktig med å trekke klare konklusjoner, slik forskere gjerne er, særlig når de skal oppsummere andres forskning. Men det at man ikke ønsker å trekke definitive konklusjoner betyr ikke det samme som at forskningen ikke peker i noen spesiell retning.
 
RIOs egen oppsummering er interessant: ”De fleste forskere i fagfeltet ser ut til å være enige om at forsøkene har vist at heroinbehandling har overveiende positiv effekt. … Cochrane-rapporten står som en enslig soldat i virvaret av lett tilgjengelig stoff om heroinassistert behandling som er å finne på internett.”
 
Når vi i tillegg vet at denne rapporten ikke er primærforskning, men bare oppsummering av andres forskning, er det altså langt fra noen trygg konsensus Lønning, assistert av RIO, har valgt å basere Høyres politikk på.
 
Min vurdering er at også de studiene som er inkludert i Cochrane-rapporten peker i positiv retning. Jeg er altså uenig med Lønnings/PRIOs lesning av denne rapporten, som igjen er basert på en nedtoning av konklusjonene i primærkildene. Tar man med andre og nyere studier, blir konklusjonen enda klarere. Den tyske studien nevnt overfor viser eksplisitt til at den har tatt hensyn til innvendinger fra Cochrane.
 
Det er sjelden slik at man kan sette to streker under svaret i samfunnsforskning av denne typen. Vi snakker om sannsynligheter for at noe har fungert godt, og vil fungere godt i en norsk setting. Resultatene vil sjelden være gode etter alle mulige kriterier, men det er totalbildet som bør telle.
 
For dem som mener at det må gå an å gjøre noe med livssituasjonen for tunge narkomane i Norge, og spesielt den høye dødeligheten vi har her hjemme, finnes det godt forskningsbelegg for å prøve noe nytt.
 
Vi har her et alternativ som vi kan være rimelig sikre på vil bedre de narkomanes livssituasjon, og ganske enkelt redde liv. Heroin-utdeling til tunge brukere har også betydelige fordeler for samfunnet rundt, siden kostnadene ved heroin-programmet mer enn betaler seg i form av lavere kriminalitet. En pragmatisk linje sparer penger og liv. Utopisk prinsipprytteri fra dem som i flere tiår har hatt ansvaret for en mislykket narkotikapolitikk koster både de narkomane og samfunnet dyrt.
 
Dessverre er det bare i festtaler at politikk baseres på solid forskningsgrunnlag. I realiteten lever drømmen om nullvisjonen — det rusfrie samfunnet videre – og hindrer endring. Forskerne bak JUH-artikkelen konkluderer med at forsøkene har vært entydig positive, men ”the pressure is now on politics to use the evidence generated in the interest of reduced harms and costs related to the problem of heroin addiction.”
 
Det blir nok ingen heroinforsøk i Norge.
 
Så kan Dåvøy, Lønning og alle andre motstandere fortsette i overskuelig fremtid med å klage på at den sittende regjeringen ikke gjør nok (dersom de er i opposisjon), eller skryte av sin egen regjerings innsats som snart, ja ganske så snart, kommer til å gi resultater.
 

Bli abonnent

Da får du tilgang til alle artikler. Det tar under ett minutt.

Prøv i en måned for 1,-
Allerede abonnent? Logg inn

Fra forsiden